中医研究__黄煌基于“方—病—人”思维模式治疗冠状动脉粥样硬化之经验

黄煌基于“方—病—人”思维模式治疗

冠状动脉粥样硬化之经验

      摘要   冠状动脉粥样硬化是中老年常见疾病之一，临床可见胸闷、胸痛等症状。全国名中医黄煌教授根据多年临床经验，创立了“方-病-人”思维模式，即“辩方（药）-辩病（辩病种、病机、症候群）-辨人（辨体质）”，该思维模式遵循了方药的功效主治，也蕴含了中医临床的个性化与整体性。基于“方-病-人”思维模式，黄师认为冠状动脉粥样硬化病机主要为心气亏虚、痰浊闭阻、瘀血内阻及肝郁气滞，常见体质类型为黄芪体质、半夏体质、桃仁体质及柴胡体质，临床常采用黄芪桂枝五物汤、半夏厚朴汤、桂枝茯苓丸及柴胡加龙骨牡蛎汤等治疗本病，疗效显著。附验案1则以佐证。

      冠状动脉粥样硬化多发于40岁以上的中老年人，以胸闷胸痛为主要临床特征。本病为常见的心系疾病之一，根据其临床症状，可将其归于中医学“胸痹心痛”范畴。现代医学治疗冠状动脉粥样硬化以调脂稳斑、降压降糖等控制危险因素为主，部分患者出现肝功能损伤等不良反应，且有部分患者服用西药后胸闷胸痛症状改善不明显，严重影响了患者及其家庭的生活质量。
      全国名中医黄煌教授从医40余载，学验俱丰。黄师以推广经方、造福民众为宗旨，致力于经方医学的传播与发展。他运用通俗易懂、生动形象的语言，构建了一套学术特色鲜明、易于传承的经方理论体系，在国内外产生了广泛影响，被学界称为“国际经方热的推动者”。他在传统方证辨证的基础上，创新性地提出了“方-病-人”三位一体的诊疗思维模式，这一模式具有整体观和全科性的特点。基于这一思维模式，黄师在治疗冠状动脉粥样硬化方面取得了显著成效。笔者有幸跟师学习，现将黄师治疗冠状动脉粥样硬化之临证经验介绍如下。

1  “方-病-人”思维模式之理论内涵
      黄师在经方研究中确立了三个核心维度：方、病、人。方指治疗所用的方药，即某一方剂或者某一味药，如黄芪桂枝五物汤、柴胡等。方剂由多种中药组成，掌握方剂的组成和每味药的性味功效是用方的前提。病则指机体在特定病因下稳态失衡引发的异常生理过程，可以是古今（中西）疾病，或症候群，例如胸痹心痛、冠状动脉粥样硬化等。人则指具有相对稳定的病理特征和体质倾向的某类人群，需要考察包括患者的体型体貌（包括体型、脸型表情、肤色、肌肉松紧、腹征、腿征、舌象、脉象）、精神状态、姿势动态、心理行为特征、好发症状、发病趋势及其家族疾病谱等。
      黄师的核心研究方向是探索方药与疾病、方药与体质、疾病与体质之间的内在联系，这一研究框架被称为“方-病-人”思维模式。例如，研究冠状动脉粥样硬化这一疾病常见病机及常用的方剂有哪些；研究黄芪桂枝五物汤在哪类人群中使用的机会比较多，对这类人群的体质（包括形体特征、发病趋势等）进行观察总结，并把这类人称为“黄芪体质”；研究“黄芪体质”常见症候群等。
      黄师“方-病-人”思维模式是一种看病用方的思路，是在方证相应基础上的延伸。这一模式从治疗学角度提出了“方人相应”和“方病相应”两个核心，其中“方人相应”是“方-病-人”思维模式中的第一个维度，“方人”研究已经成为黄煌经方研究最重要的领域。“方人相应”让医者重视“病的人”，而不局限于“治病”的思维中，体现了中医整体观和人文关怀。总之，“方-病-人”思维模式强调方药、疾病与个体之间的统一性，注重方人、方病、方证、方机的有机结合，是对经典方证的现代表述，也是对方证辨证理论更具体、更全面的发展，更是经方医学在理论与实践上的重要突破。

2 基于“方-病-人”思维模式治疗冠状动脉粥样硬化之临床应用
      冠状动脉粥样硬化病位以心为主，涉及肝、脾、肺、肾多脏，多见于40岁以上人群。基于“方-病-人”思维模式，结合多年临床诊治经验，黄师提出冠状动脉粥样硬化之病机关键在于心气亏虚、痰浊闭阻、血瘀内阻、肝郁气滞4个方面。这4种病机不仅反映了冠状动脉粥样硬化的不同病理阶段特点，也与患者的体质类型密切相关。黄师常用黄芪桂枝五物汤治疗心气亏虚的黄芪体质患者，用半夏厚朴汤治疗痰浊闭阻的半夏体质患者，用桂枝茯苓丸治疗血瘀内阻的桃仁体质患者，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁气滞的柴胡体质患者。临床实践表明，基于黄师“方-病-人”思维模式治疗冠状动脉粥样硬化临床疗效显著，现详细介绍如下。
2.1   心气亏虚-黄芪体质-黄芪桂枝五物汤   心气亏虚是冠状动脉粥样硬化的重要病机之一，多见于病程较长的患者，心气亏虚则血行无力，易导致气血运行不畅，进而引发一系列临床症状，如乏力、神疲等，气虚常与血瘀等共同存在。黄师认为病机不仅能反映疾病的病理阶段，同时与患者的体质类型密切相关。本病心气亏虚患者多见于黄芪体质，黄师总结黄芪体质特征为：乏力，神疲，畏寒，少气懒言，面色无华或面色黄暗，体瘦或体胖，腹部肌肉松弛，平素易汗出，遇风易过敏，口渴而不欲饮水，食欲不振，胸闷，手足易麻木浮肿，尿频，大便稀溏，舌质淡红、舌体胖且边有齿痕、苔薄白，脉细缓或结代。黄师还指出，黄芪体质的判断以腹征为主，其腹部松软，肚脐深陷，按之无抵抗感及胀痛，黄师将这种体征简称为“黄芪腹”。针对上述病机与体质特点，遵循“方-病-人”思维模式中“方人相应”和“方病相应”的核心内涵，黄师在治疗上以益气养心为法，常选择黄芪桂枝五物汤治疗本病。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，由黄芪、芍药、桂枝、生姜及大枣组成，具有补气通阳活血之效。现代药理学研究发现，黄芹桂枝五物汤具有增强免疫力、抗氧化、抗炎、扩张血管、改善心肌供血等作用。如果冠状动脉粥样硬化患者胸闷胸痛反复发作，活动或者疲劳时加重，辨体属于黄芪体质范畴，可选用本方治疗。黄师临床常用剂量为：生黄芪20~60g，桂枝15~20g，赤芍15~20g，干姜5~10g，大枣15~30g。伴有颈椎病者，常加葛根、川芎；伴有腰腿痛者，常加葛根、川芎、怀牛膝；伴有肢体麻木者，常合桂枝茯苓丸，加怀牛膝；伴有咳嗽者，常合玉屏风散；伴有肥胖者，常合泽泻汤加葛根、怀牛膝；伴有怕冷者，常合干姜苓术汤加葛根；伴有胃炎者，常合芍药甘草汤；伴有肾功能不全者，常合真武汤加玉屏风散。本方常用服法为每日1剂、“52”服法、隔日1剂等。“52”服法即服5d停2d，黄师认为有些慢性病需长期调理，服药也要遵循“工作”5d、“休息”2d 的原则。
2.2   痰浊闭阻-半夏体质-半夏厚补汤   心为君主之官，痰浊闭阻胸阳，导致胸阳不振，心脉不通，胸闷憋气，发为胸痹心痛。研究发现，痰浊痹阻患者多存在脂代谢紊乱，脂质代谢异常会导致血管壁损伤，促使血小板聚集，释放内皮生长因子，易生成易损斑块，诱导动脉粥样硬化形成。黄师根据多年临床经验，认为痰浊闭阻多见于半夏体质，黄师总结半夏体质特征为：目晴大而明亮，形体以肥胖者居多，容易恶心、呕吐，比较敏感，多疑多虑，胆小害怕，咽喉异物感，痰多，口苦、鼻痒、目干等五官不适，胸闷，阳痿等性功能障碍，失眠，舌体胖大且边有齿痕、苔腻或白滑，脉滑。治疗上以祛痰降浊为法，黄师常选择半夏厚朴汤治疗本病。半夏厚朴汤出自《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶组成，具有理气化痰之效。现代药理学研究发现，半夏厚朴汤具有调节脂代谢、抑制细胞凋亡、促进血管新生等作用。如果冠状动脉粥样硬化患者痰浊闭阻，胸闷憋气，辨体属于半夏体质范畴，可选用本方治疗。黄师临床常用剂量为：姜半夏20~30g，厚朴15~20g，茯苓15~20g，紫苏叶10g／紫苏梗20g，生姜2~5片，或改用干姜5~10g。伴有焦虑烦躁或尿痛者，常加连翘；伴有扁桃体肿大者，常合桔梗甘草汤加连翘、栀子。本方常用服法为“32”服法，即服3d停2d，黄师强调半夏体质患者在口服药物治疗的同时要注重心理疏导。
2.3   瘀血内阻一桃仁体质一桂枝茯苓九  《素问·痹论》指出：“痹在于脉，则血凝而不流”，瘀血内阻于心脉，血脉不通则发为胸痹心痛。瘀血是冠状动脉粥样硬化的重要病机，常伴随气滞、痰阻、气虚等交互存在。现代医学研究认为，瘀血与血液循环障碍、凝血功能异常、炎症细胞浸润和内皮细胞分泌功能失常等密切相关。黄师认为瘀血内阻常见于桃仁体质，根据临床经验总结桃仁体质特征为：体格比较健壮，中老年人居多，面色及唇色暗红，皮肤干燥易起鳞屑，胸痛，腹部大体充实，触之有抵抗，多伴有压痛，易激动、发脾气、烦躁，舌质暗红或紫暗、有瘀斑、苔薄，脉涩或结、代、促。治疗上当活血化瘀，黄师常选择桂枝茯苓丸治疗本病。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，具有化瘀消癥散结之效。此方五味中药均入心经，集活血通脉、温阳利水、宁心安神、调和营卫之功效于一体，可广泛用于治疗冠状动脉粥样硬化等多种急慢性心系疾病。现代药理学研究发现，本方可通过发挥抗炎、抗氧化损伤、抑制血小板聚集等作用来防治冠状动脉粥样硬化性疾病。如果冠状动脉粥样硬化患者表现为胸痛显著，痛有定处，以绞痛、闷痛为主，属于桃仁体质范畴，可选用本方治疗。黄师临床常用剂量为：桂枝10~20g，茯苓10~20g，桃仁10~20g，牡丹皮10~20g，赤芍10~20g。伴有面部痤疮者，常加川芎；伴有腰痛者，常加牛膝；伴有大便偏干者，常加大黄；伴有颈背部疾病者，常合葛根汤。本方常用服法为每日1剂。黄师将本方誉为“东方的阿司匹林”，对冠状动脉粥样硬化桃仁体质患者疗效显著。
2.4   肝郁气滞-柴胡体质一柴胡加龙骨牡蛎汤   因肝主疏泄，主藏血，而心主神明，主血脉，因此，心与肝在病理生理上密切相关。若肝失条达，气机郁闭，则血行不畅，气滞血瘀，发为胸闷心痛。陈士铎在《石室秘录·双治法》中言：“双治者……不可只治心痛，必须兼治肝。”现代医学也逐渐认识到，精神心理等因素会影响冠状动脉粥样硬化性疾病的发展与转归。现代研究表明，抑郁状态会对心脏自主神经张力和血管内皮状态产生不利影响。黄师认为肝郁气滞多见于柴胡体质，总结“柴胡体质”特征为：体格中等或偏瘦，面色黄，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌，大多伴有睡眠障碍，多噩梦，易惊，食欲不振，意欲低下，乏力，胸胁苦满，两胁下按之有抵抗感，舌红、苔薄或薄腻，脉多弦。治当疏肝解郁为要，黄师常选用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，由柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、铅丹、大枣组成。黄师提出，柴胡加龙骨牡蛎汤可被视为一种神经精神调节剂，具备双向调节功能。对于亢奋型精神异常，它能起到镇静作用；而对于抑郁型症状，则能疏肝解郁。现代药理学研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤可改善缺血再灌注损伤，起到抗抑郁焦虑、保护心血管和神经作用，其作用机制可能与保护神经元、抑制炎症信号通路激活、抗氧化等有关。如果冠状动脉粥样硬化患者表现为胸闷胸痛，反复发作，与情志相关，辨体属于柴胡体质范畴，可选用本方治疗。黄师临床常用剂量为：柴胡10~15g，龙骨10~30g，牡蛎10~30g，黄芩6~10g，党参10~20g，桂枝6-15g，茯苓10~20g，制半夏10~15g，制大黄6~10g，大枣15~30g。伴有情绪烦躁、易怒患者，常合栀子厚朴汤。本方常用服法为每日1剂、“52”服法、隔日1剂、“21”服法等。“21”服法即服用2d、休息1d。

3 验案举隅
      顾某，男，45岁。2022年1月19日初诊。
      主诉：胸闷胸痛反复发作1年余，加重5个月。患者1年前劳累后出现胸闷胸痛，时作时缓，近5个月来因照顾父亲劳累后症状加重，胸闷隐痛每日约发作5次，每次持续数十秒。2021年12月10日行冠状动脉CT示：冠脉粥样硬化（最狭窄处为左前降支堵塞40%~45%）。考虑冠状动脉粥样硬化，予阿托伐他汀钙片口服调脂稳斑，疗效欠佳，遂来求诊。刻下：胸闷时作，偶有隐痛，运动后时有心悸，头晕偶作，平素乏力，易出汗，畏风，遇冷则皮肤瘙痒，颈椎酸痛不适，腰腿疼痛时作，手足麻木，纳可，多梦，早醒，小便调，大便日行1次，偏稀，矢气多，面色黄暗，唇暗红，周身皮肤干燥，散在红色斑疹伴白色鳞屑，肌肉松软，腹软，下肢轻度浮肿。舌暗淡胖、舌底瘀点、苔白腻，脉弦滑。西医诊断：冠状动脉粥样硬化；中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）。治法：益气养心，活血化瘀。予黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加减。处方：
      生黄芪20g，桂枝15g，赤芍15g，干姜5g，大枣20g，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁10g，川芎15g，怀牛膝20g，葛根30g。20剂。每日1剂，水煎，分早晚饭后温服。
      2022年5月4日二诊；患者服用初诊方20剂后胸闷胸痛症状较前明显改善，后续服初诊方40剂（隔日1剂），服药后胸闷胸痛的程度及频次较前大减，运动后亦未发作，肌肤甲错与手足麻木明显改善，汗出消除，颈部酸痛、腰腿疼痛均较前改善，乏力、怕冷、畏风时作，纳可，眠一般，小便可，大便偏稀，面色黄暗，腹软，舌质淡胖、苔薄白，脉细滑。予初诊方去茯苓、牡丹皮、桃仁、怀牛膝，加丹参15g，30剂。隔日1剂，水煎．分早晚饭后温服。
      后随访3个月，未见胸闷胸痛等症状复发。
      按   本案患者西医诊断为冠状动脉粥样硬化，可归属于中医学“胸痹心痛”范畴。黄师的“方-病-人”思维模式在本案诊治中得到了充分体现：初诊时，从“病”的角度看，患者中西医诊断明确，西医诊断为冠状动脉粥样硬化，中医属“胸痹心痛”范畴，患者病机为心气亏虚与血瘀内阻相互交织，表现为乏力、唇暗红、舌底瘀点等。黄师认为疾病病机不仅反映了疾病的病理阶段，也与患者的体质类型密切相关，心气亏虚与血瘀内阻常见于黄芪体质及桃仁体质。从“人”的角度看，患者肌肉松软，尤其腹部松软明显犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感，黄师称之为“黄芪腹”，伴有乏力、汗出、畏风、手足麻木、下肢浮肿等症状，符合冠状动脉粥样硬化黄芪体质之特征；同时，患者唇暗红、皮肤干燥、舌底瘀点等体征提示兼有桃仁体质特点。基于黄师“方-病-人”思维模式，紧扣“方人相应”和“方病相应”两个核心，黄师初诊时治以益气养心、活血化瘀，选用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸加减，既契合心气亏虚、血瘀内阻的病机，又符合黄芪体质与桃仁体质的体质特点。同时，本案患者伴有颈椎酸痛不适、腰腿疼痛等症状，故黄师加葛根以解肌止痛，加川芎以增强活血化瘀之力，加牛膝以活血行水。二诊时，患者肌肤甲错、手足麻木症状明显改善，以乏力、怕冷为主要特点，考虑病机以心气亏虚为主，遂去桂枝茯苓丸，继以黄芪桂枝五物汤加减调治，服药30剂后患者胸闷胸痛未再发作。本案紧扣“方-病-人”思维模式，通过辨体质类型（黄芪体质兼桃仁体质）、辨疾病（西医病名：冠状动脉粥样硬化，中医病名：胸痹心痛）、辨病机（心气亏虚、血瘀内阻）、选方剂（黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸），实现了精准化、个体化治疗，取得了显著疗效，充分体现了黄师经方医学的独特优势。

4 结语
      本文介绍了黄师“方-病-人”思维模式，基于此临床诊疗模式，他常选用黄芪桂枝五物汤、半夏厚朴汤、桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤分别治疗冠状动脉粥样硬化属心气亏虚、痰浊闭阻、瘀血内阻及肝郁气滞证患者，这是“方病相应”的体现。另外还必须重视“方人相应”，因此黄师总结了以上方剂所适宜人群的体质特征，“方人相应”可以明显提高选方用药的准确性，从而达到“方-病-人”的统一。诚然，文中体质的介绍及相应方剂的推介只是展示黄师对冠状动脉粥样硬化的一般辨治经验，临证时患者的体质各异且常兼夹他症，需灵活选择相应治法及方剂并随证化裁，如本案初诊时加葛根、川芎、牛膝，变生姜为干姜等都是随证化裁之法。综上，基于黄师“方-病-人”思维模式辨治冠状动脉粥样硬化疗效满意，值得推广应用。

摘自《江苏中医药》