中医研究__基于“痞坚之处，必有伏阳”理论分期辨治痛风撷要

基于“痞坚之处，必有伏阳“理论分期辨治痛风撷要

      痛风是一种因血尿酸代谢紊乱，导致单钠尿酸盐沉积于关节及周围组织而引起的炎症性疾病，属于代谢性风湿病范畴，临床表现为突发性的关节及周围组织红肿、发热、剧痛，好发于下肢关节，尤其是第一跖趾关节，严重时可因嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引发系统疾病。研究表明，中国成年人的痛风患病率达13.3%，且随着饮食结构的改变，痛风患病率呈逐年上升和年轻化趋势，沿海及高原地区发病率高于内陆地区。

      “痛风”之名最早见于《名医别录》：“独活……主治诸贼风，百节痛风无久新者”，至朱丹溪《格致余论》专辟“痛风”篇章，正式确立“痛风”病名，并创立本病专属方药，为后世辨治奠定基础。此外，历代医籍中所述“脚气”“痹病”“历节病”“白虎历节”等病证，其临床表现亦与痛风高度相似，可作为本病辨治之参考。“痞坚之处，必有伏阳”是中医重要的病机理论，揭示了虚实邪气积聚与内生郁热之间的内在联系。“痞坚”为外感内伤致脾肾功能失调，水液输布失司，气血运行失常，所成湿浊瘀血之总称；“伏阳”则为湿浊瘀血积聚日久所化之郁热浊毒，静则潜伏于内，急时因邪气引动而暴越外发，火势燔灼，发为关节红、肿、热、痛，此过程与代谢功能异常引发的痛风急性发作病机高度契合。笔者试从“痞坚之处，必有伏阳”理论切入，深入探析痛风的病因病机与治则治法，以期丰富痛风中医辨治体系，为提升本病临床疗效提供理论依据与诊疗思路。

1   “痞坚之处，必有伏阳”理论内涵

      “痞”为无形之气积聚，“坚”为有形之邪凝结。“伏阳”最早见于《素问·本病论》：“伏阳在内……以久成郁……甚则血溢”，阐述阳气内伏郁积的病理状态。后世医家尤在泾于《金匮要略心典》中首次将二者关联，提出“痞坚之处，必有伏阳”。李士懋、刘渡舟等医家进一步延伸，指出气滞、痰湿、血瘀、食积等无形或有形之邪停滞局部，致阳气内潜不得透达，邪气郁闭日久化火，终成伏阳郁热之证，系统完善了该理论的核心病机，为其临床应用奠定了重要的理论基础。

      “痞坚”者，即湿浊、瘀血内蕴之邪，其生有外感、内伤二途。外邪所致痞坚，多是风、寒、湿、热四邪为患。风为百病之长，每夹寒、湿、热邪外侵肌表经络，内扰气血津液，致使脾肾功能失调，痞坚内生。其中寒性收引凝滞，易致气机涩滞、血行不畅，为邪气积聚成坚之机要；热邪灼津炼液，煎湿成痰，热人血分与血相抟，合湿夹痰，遂成有形之坚；湿邪性黏滞重浊，易困遏脾土，阻滞经络，同气血搏结，成浊瘀痞坚。内伤致痞坚者，责在脾肾。脾为后天之本，脾气健旺则运化有权，能摄纳水谷，输布津液，濡养脏腑，泄浊于外。若脾失健运，运化失常，水谷精微不化气血，湿浊内留难排，积聚不散，则渐成黏腻秽浊之痞坚。肾为先天之本，主气化开阖，与脾共司水液代谢。若肾气亏虚、命门火衰，则气化无权，膀胱开阖失司，浊溺不得外泄，进一步加重湿浊内停之患。

      “伏阳”者，属气机失畅、阳郁内蕴之热，可分实火、虚火两类。实火伏阳，多因邪气壅滞、浊瘀阻遏，内生浊毒积聚体内阻滞气机，致气机遏闭，阳气不得宣通，郁而化火。虚证伏阳，责在脏腑亏虚、气血不通，尤以脾肾相关最著。脾虚则清阳不升，阴火流伏内作，可致周身火燎疼痛；肾虚则阴阳皆可受累，以肾阳亏虚为主。肾阳衰惫，龙火不潜，虚阳浮越，内水不温，水津不布，火燥内生；肾阴亏耗，真水不足，相火妄动，燔灼营血，外气难润，热毒炽盛。肾阳、肾阴亏虚虽证侯各异，然均属本虚标热之候。

2    “病坚”与“伏阳”贯穿痛风疾病全程

2.1 无症状期：痞积氤氲成热，伏阳内生  《外台秘要》载：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致”，《万病回春》云：“痛风者……都是血气、风湿、痰火，皆令作痛”，二者均提示痛风病因繁杂，外由外感邪气侵袭，内致机体气机升降出入失常、气血津液输布失司，继成“浊邪”“浊瘀”“蓄毒”等痞坚之邪，尤以湿浊为核心致病因素。无形者归痞，形凝者为坚，痞坚内蕴积聚，实为痛风发病之根基。国医大师朱良春教授指出，痛风病理产物“浊瘀”与西医尿酸盐结晶相类似，其既是脏腑功能失调的病理产物，又可转为继发性致病因素。痞坚之邪久羁不去，六气皆从火化，遂致伏阳内生，火入血分、热潜血分，蓄势待发。此期虽无临床症状，但机体阴阳已失衡，伏阳内伏暗蓄，渐有氤氲化热、欲发未发之势，正合“痞积氤氲成热，伏阳内生”之病机要义，病理表现为湿浊、瘀毒等病理产物沉积于关节、韧带周围，持续诱发局部炎症因子生成。

2.2 痛风急性发作期：热蕴日久而剧，伏阳外发   痞坚久羁，伏阳郁而化热，血火相搏，直入血分，循经在外。若复感外邪引动，或嗜食酒醴肥甘、内蕴湿热，或起居失宜，均可扰动伏藏之邪，致内外合邪、气血逆乱，郁热不得内敛而外越。邪气发散，先侵气血薄弱之处，四肢关节者，形体之末，气血难行，卫外薄弱，邪气最易侵袭；再因湿浊邪气，重浊趋下，喜犯阴位，留滞在下，合邪而发，故本病多侵袭下肢关节，尤以第一跖趾关节为高发。热属阳邪，其性急迫暴烈，热盛外蒸则肢体灼热，扰动心神则心烦躁不宁，耗伤津液则口渴引饮；热邪迫津外泄，与湿浊胶结壅滞关节，遂发为关节红肿、灼热、剧痛，为此期之典型表现。湿热浊邪互结，热势欲出而被湿浊胶阻，气血壅塞不通，故痛势剧烈。入夜气血运行渐缓，热气外发被阻更甚，故症状每于夜间加剧。

2.3 痛风间歇期：阳热去脾气虚，伏阳内潜   痛风之证，发时关节红肿焮痛、势急痛剧，缓时邪机暗伏、隐患深藏，其核心不离脾虚湿盛、浊毒内蕴之机。痛风急性期过后，邪热渐退，伏阳暂得内潜，关节红肿热痛虽消，然脾虚之本未固，中焦运化功能未复。中焦犹似泥泞之地，湿浊之源未绝，仍得涓涓细流，内生浊邪，尿酸结晶不断生成、沉积。此期邪势虽不若急性期暴烈猖獗，然湿性黏滞，深伏经络筋骨之间，悄然蓄积留恋，与余热互结胶着，形成热寓湿中、湿居热外之态。热为湿郁，则其势被遏而不得透达；湿得热灼，则其质愈黏而难以速化。二者相互裹结，如油入面，浑然难分，缠绵难解，如薛生白《湿热论》所言：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”。此期虽无炽烈炎上之势，却显湿浊阴凝之态，暗耗气血、塞阻经脉，可谓症缓而邪存，伏邪隐匿待发。病理核心为尿酸盐结晶持续沉积，关节滑膜、软骨、骨骼乃至周围软组织渐进受损，慢性低度炎症迁延不解，此亦为痛风发作频次渐增、病情持续加重之关键缘由。

2.4 痛风石形成期：肾虚瘀浊毒滞，伏阳胶着   此期以骨节僵硬变形、石疽磊磊为典型表现，属痹病中顽固难愈之候，病机核心以肾督阳虚为本，浊瘀胶结、伏阳不解为标。风湿泰斗娄多峰认为此期是“虚、邪、瘀”三者交织互结，导致肾阳虚衰、浊毒深伏、伏阳胶着之复杂局面。督脉为阳脉之海，统摄一身阳气，《医碥》云：“下焦又为中上之根，故肾命为水火之本”，肾阳虚惫，督脉不充，骨失所养，髓海空虚，无力驱邪外出，亦不能蒸化津液、通调水道，以致湿浊内停，逐渐积盛。伏阳与浊毒久羁不解，入络搏血，凝而成瘀。伏阳、浊毒、瘀血三邪相互黏结，如胶似漆，深伏于筋骨络脉，日久积聚成坚，凝为痛风石。此外，阴精亏虚，邪气深伏难透，亦为痛风石之成因，正如张景岳言：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”。

3   消痞坚、清伏阳为分期论治痛风之要点

3.1 无症状期：通络祛浊，清伏阳之源   此期需重视“利湿泄浊”与“活血通络”相伍，促进湿浊尿酸排泄、经络脏腑积聚消散，可选用路志正教授经验方痛风冲剂二号加减。方中丹参、赤芍凉血活血，鸡血藤、青风藤、络石藤舒筋通络，桂枝温通经脉、助行气血，共奏活血化瘀、通络散邪之效；防己、萆薢、泽泻利湿泄浊、通利下焦，持续清除体内湿浊尿酸；黄芪、炒白术、茯苓健脾益气，助脾运化水湿，阻断湿浊再生之源。全方以活血利湿祛邪为主，健脾固本为辅，使瘀浊得散、脾运得健、气化复常，铲除因尿酸积聚所致痛风急性发作之根。

3.2 痛风急性发作期：气血两清，祛阳热之痹   湿阻血瘀，痞坚内积，伏阳郁而化热，热邪深入血分，复因外邪引动而触发急性发作。此期治当清热利湿、活血通络、泄浊通痹，方选李东垣上中下通用痛风汤（《丹溪心法》）加减。方中以黄柏清热泻火，直折火热入血之势，苍术燥湿健脾，阻断浊毒再生之源，二药相合奏清热燥湿、蠲除痹痛之功，共为君药；羌活祛风散寒、通痹止痛，能引药力上行于肩臂项背，龙胆草、白芷、威灵仙、防己相须为用，重在祛风除湿、通络止痛，其中威灵仙性善走窜，为通痹要药，共为臣药，助君药宣通开闭、祛邪止痛。桂枝温通经脉，既可防诸药寒凉凝滞，又能助气血流通；姜南星燥湿化痰，善祛经络中之顽痰；桃仁、红花活血化瘀，善通筋骨脉络之瘀阻；川芎为血中气药，善活血行气、化瘀止痛。上五药针对痰、瘀、寒凝等病理因素而设。神曲消食和中、顾护胃气，防诸药峻烈伤及中焦。全方围绕急性发作“热蕴日久而剧，伏阳外发”之病机，治以清热泄浊、活血散结，既清当下之热、利内停之湿、散聚结之瘀，亦为后续健脾益肾、固本防复打下基础。

3.3 痛风间歇期：健脾祛湿，固运化之本   脾失健运，湿浊内生，日久蕴积化热，或与瘀血互结为痰瘀，流注关节而发肿痛，经治后热势虽退，然湿浊未除、脾气未复，此为痛风间歇期之核心病机。此期应紧扣“湿浊内生、脾失运化”病机，以“健脾”阻断湿浊生成，用“祛湿”清除已生病理产物，可选用防己黄芪汤（《金匮要略》）加减。方中黄芪甘温益气，健脾补中，振奋脾阳以复运化，使水湿得以畅行，为君药；防己苦辛性寒，善走下行，利水渗湿、通利关节，专攻体内残留湿浊之邪，为臣药，与黄芪相配，一补一泻，补而不滞、泻不伤正，共奏健脾祛湿之效。佐以甘温健脾、燥湿利水之白术，助黄芪以强健脾运，合防己而清利湿浊，使湿浊无滋生之地；辛温发散、温运脾阳之生姜，散除残留寒湿，防湿郁复燃为热；甘温补中、养血和营之大枣，缓防己苦寒之性，兼顾脾阴，免温燥太过伤正。炙甘草甘平，益气补中、调和诸药，为使药，既助黄芪、白术健脾扶正，又缓和防己、生姜之药性。酌配黄柏、炒栀子以清泻余热，防伏阳因湿郁而复炽。全方健脾与祛湿共用，奏清利湿浊、防积复发之功。

3.4 痛风石形成期：温肾填精，守正气之根   痛风石形成期病机为肾脾亏虚为本、浊瘀互结为标，治当益肾固本、泄浊化瘀、蠲痹散结，可选用朱良春经验方益肾蠲痹汤加减。（1）益肾固本：熟地黄甘温滋肾填精，滋养浊瘀耗伤之肾阴；淫羊藿辛温补肾助阳，借“阳化气”之力，增肾脏排泄湿浊之功；骨碎补苦温补肾强骨，去石消畸；当归养血活血，既助熟地黄填精益肾，又能疏通气血，避免补药壅滞。四药合用，补益肾元亏虚，杜绝湿浊再生。（2）泄浊化瘀；薏苡仁健脾利湿，土茯苓泄浊通利关节，益肾药与泄浊药同用，消补同施，刚柔并济；赤芍苦寒，既消散瘀滞，又能清泻浊瘀郁蒸之余热。（3）蠲痹散结：全蝎、蜈蚣透达关节、破瘀散结，僵蚕化痰散结，乌梢蛇祛风湿、通经络，诸药合用，共奏化解痛风顽石之效。全方配伍精妙，补泻兼施，契合痛风石形成期“痛风石难消、脏腑易损”之矛盾，最终达到标本兼治、减少复发的目的。

4 验案举隅（孟祥奇主诊）

      张某，男，58岁。2025年5月26日初诊。

      主诉：痛风反复发作15年，左足第一跖趾关节痛风石清除术后伤口愈合差、行走不利3个月。患者15年前确诊痛风，长期反复发作，左足大趾关节红肿热痛，偶服西药止痛（具体不详），症状时好时坏。2025年3月5日因痛风石较大行左足第一跖趾关节痛风石清除术，术后伤口愈合迟缓，伴行走受限、患处疼痛，2025年3月20日查血尿酸465μmol/L↑。因疼痛再作难忍，遂来寻求中医调理。刻下：左足大趾关节术后伤口未愈合，局部稍肿，患处隐痛，活动时加重，行走不利，形体偏胖，肢体困重，食纳尚可，眠寐一般，大便黏滞不爽，小便黄，舌淡、苔白腻，脉滑。既往无其他慢性病史。西医诊断：痛风，左足第一跖趾关节痛风石清除术后，高尿酸血症；中医诊断：痹病（湿浊瘀阻、伏阳未清证）。治法：健脾清热利湿泄浊，兼化瘀生肌。方选防己黄芪汤加减。处方：

      防已15g，生黄芪15g，苍术12g，黄柏9g，土茯苓30g，薏苡仁30g，当归10g，丹参15g，玄参10g，络石藤20g，木瓜15g，焦栀子10g，白及10g，生牡蛎30g（先煎），生甘草10g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患者低嘌呤饮食，禁饮高果糖饮料，时常抬高左足促进循环，保持伤口清洁干燥。

      2025年6月23日二诊：患者左足伤口愈合速度加快，局部肿胀减轻，行走不利改善，肢体困重感缓解。查血尿酸514μmol/L↑，饮食稍不佳，大便仍黏滞，小便正常，舌淡、苔白腻，脉滑。予初诊方去白及、丹参，加焦神曲30g、连翘10g，14剂。嘱患者规律饮食，适度活动左足关节。

      2025年8月4日三诊：二诊方服毕后患者未续方，现左足伤口已愈合，行走基本正常，无明显关节肿痛，食纳较前改善，大便成形，小便正常。查血尿酸290μmol/L，舌淡红、苔薄白，脉平和。予二诊方去连翘，加麸炒山药10g、炒白扁豆10g，14剂。

      2个月后电话随访，患者诉遵医嘱服完三诊方后，又自行服用三诊方1个月。现无关节肿痛，行走正常，复查血尿酸310μmol/L，食纳眠寐可，二便调。嘱患者坚持低嘌呤饮食，适度运动，定期监测血尿酸，不适随诊。

      按   本案患者痛风病史15年，久病脾肾功能失调，湿浊内生，伏阳潜藏，“痞坚”与“伏阳”胶着，贯穿病程始终。术后正气耗伤，湿浊瘀阻更甚，伤口失养故愈合较差，湿浊阻滞经络则行走不利，舌淡苔白腻、脉滑均为湿浊瘀阻之象。患处时见红肿疼痛，小便色黄，此为“痞坚”存内，伏阳受外邪引动，时感而发，热达于外，为伏阳外发之机。基于“痞坚之处，必有伏阳”理论，治以健脾清热利湿泄浊、化瘀生肌，选用防己黄芪汤加减。其患处隐痛肿胀，行走不利，肢体困重，水湿之象较重，以苍术替白术，加土茯苓、薏苡仁祛湿利关节，以木瓜、络石藤通络消肿；其小便色黄，患处红肿，生甘草替炙甘草，增黄柏、玄参、焦栀子去其伏热；虑其术后正气未复，伤口未愈，增当归、丹参养血祛瘀止痛，增白及、生牡蛎敛伤。二诊时，患者伤口愈合情况向好，饮食不佳，故去白及、丹参，加焦神曲健脾和胃、连翘助清余热。三诊时，患者血尿酸水平达标，食纳改善，去连翘，加麸炒山药、炒白扁豆健脾祛湿以巩固疗效。诊疗全程紧扣“消痞坚、清伏阳”核心，兼顾术后正气亏虚与脾胃功能，使湿浊得泄、伏阳得清、气血畅达、伤口愈合，契合痛风术后“祛邪与扶正兼顾”的治则。

5 结语

      痛风作为一种代谢性疾病，临床以血尿酸升高、尿酸盐结晶沉积引发关节肿痛为核心表现，病情易反复且可累及脏腑。本病发病根源在于脾肾功能失调致湿浊内生、伏阳潜藏，“痞坚”与“伏阳”相互胶着贯穿疾病全程。通过“消痞坚、清伏阳”之法疏通气机、祛邪固本，使湿浊得泄、伏阳得清、气血畅达，临证可予以通络祛浊、气血两清、健脾祛湿、温肾填精等法。但“痞坚之处，必有伏阳”理论指导痛风治疗的具体机制还需要更多的临床和实验研究数据予以支撑，未来可在此理论基础上深化分阶段诊疗的实践探索，以期更好地降低痛风复发率，改善预后，提高患者生活质量。

摘自《江苏中医药》